Intake

Intakeformulier

Om jou goed te kunnen begeleiden is het belangrijk dat ik je leer kennen. Daarom vraag ik jou om dit intake formulier zo volledig mogelijk in te vullen.

intake

Voornaam

Achternaam

Geboren

E-mail

Adres

Plaats

Postcode

Naam zorgverzekeraar

Relatienummer zorgverzekeraar

Over jou

Lengte in cm

Gewicht in kg

Leefstijl - slaap

Hoeveel uren slaap je gemiddeld per nacht?

Word je altijd uitgerust wakker?

Hoeveel power naps neem je per week?

Hoeveel dagen per week word je niet uitgerust wakker?

Zijn er zaken die je wilt aanvullen of verduidelijken over jouw slaappatroon?

Leefstijl - roken

Heb je de afgelopen 4 weken gerookt?

Zou je op dit moment willen stoppen of minderen met roken?

Hoe vaak heb je geprobeerd te stoppen met roken?

Leefstijl - alcohol

Heb je de afgelopen 4 weken alcohol gedronken?

Zou je op dit moment willen stoppen of minderen met drinken?

Hoeveel consumpties dronk je gemiddeld per week?

Zijn er zaken die je wilt aanvullen over jouw alcoholgebruik?

Leefstijl - wonen

Wat is je huidige woonsituatie?

Leefstijl - werken

Wat is de structuur van je huidige werksituatie

Hoeveel uur per dag zit je gemiddeld achter een beeldscherm tijdens je werk?

Leefstijl - bewegen

Hoeveel uur per dag zit je gemiddeld achter de tv?

Hoeveel uur per dag zit je gemiddeld achter een beeldscherm tijdens je vrije tijd?

Wat voor soort van bewegen doe je in een week?

Hoeveel uren beweeg je per week?

Over voeding

Voedingsgewoonte: Ik ben

Heb je wel eens een dieet gevolgd? Zo ja, welke(n)

Gezondheid

Ik ben allergisch voor

Motivatie

Hoeveel vertrouwen heb je om door middel van dit programma jouw doelstelling te gaan behalen

Ik ga akkoord met de verwerking van de gegevens conform de privacyverklaring